診療録

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患者中心の医療記録：POMRとは？

- 問題志向型診療録POMRとはPOMR（ピーオーエムアール）は、Problem Oriented Medical Recordの略称で、日本語では「問題志向型診療録」と呼ばれています。これは、従来の診療録のように診察日時や診療科ごとに時系列で記録するのではなく、患者さんが抱える医学的な問題点を軸にして記録するという、全く異なる方法です。従来型の診療録では、膨大な記録の中から必要な情報を探し出すことに時間がかかり、情報が断片的になりがちでした。一方で、POMRでは、問題点ごとに診療経過や検査結果、治療計画などが整理されて記録されるため、医療従事者間で情報を共有しやすく、患者さん一人ひとりに合わせた適切な医療を提供することに役立ちます。POMRは、大きく分けて以下の４つの構成要素から成り立っています。1. -問題点一覧表（Problem List）- 患者さんの抱える医学的な問題点をリスト化したもの2. -経過記録（Progress Note）- SOAP形式と呼ばれる一定の様式を用いて、診療経過を記録したもの。SOAPは、主観的情報（Subjective）、客観的情報（Objective）、評価（Assessment）、計画（Plan）の頭文字をとったもの3. -初期情報データベース（Database）- 患者さんの既往歴や身体診察の結果、検査データなど、診療に必要な基礎情報をまとめたもの4. -治療計画表（Treatment Plan）- 各問題点に対する具体的な治療方針や、今後の診療計画をまとめたものPOMRは、医療の質向上や患者さん中心の医療の実現に向けて、重要な役割を果たすと期待されています。
2024.09.10
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カルテ：医療の記録

- カルテとは病院で診察を受けると、医師の傍らには必ずと言っていいほど置かれている記録があります。これは「カルテ」と呼ばれ、患者一人ひとりの診療内容を記録した、いわば医療の現場における履歴書といえます。カルテには、患者さんの訴える症状、医師が診察によって確認した身体所見、そして行われた検査の結果や診断名が詳細に記録されます。さらに、どのような治療を行ったのか、薬はいつからどれだけの量を処方したのか、といった情報も克明に記されていきます。カルテは、過去の診療記録を医師や他の医療従事者が共有することで、患者さんにとってより適切な医療を提供することを目的としています。例えば、以前と同じ症状で受診した場合、カルテを見返すことで、前回はどのような治療を行い、その結果どうなったのかを瞬時に把握することができます。また、複数の医療機関を受診する場合でも、カルテの内容を共有することで、重複した検査や投薬を避けることができ、よりスムーズな診療連携が可能となります。このようにカルテは、患者さんの健康を守る上で欠かせない、非常に重要な役割を担っているのです。
2024.09.10
その他
看護技術

診療記録のSOAPって？

- SOAPとは SOAPは、医療現場で患者さんの情報を整理し、共有するために広く使われている診療録の記載方法の一つです。特に、問題指向型診療録（POMR）と呼ばれる、患者さん中心の診療記録において重要な役割を果たします。 POMRでは、患者さんが抱える健康上の問題を明確化し、その問題解決に向けて診療を進めていくという考え方が基本となります。SOAPは、この考え方に基づき、得られた情報を以下の4つの項目に分類して記録することで、医療従事者間での情報共有をスムーズにし、より質の高い医療の提供を目指します。 * -S（Subjective Data主観的情報）- これは、患者さんから直接伝えられる情報、つまり患者さんの訴えや症状、病歴などを指します。 例えば、「頭が痛い」「昨日から熱がある」「過去に糖尿病と診断されたことがある」といった情報が該当します。 * -O（Objective Data客観的情報）- これは、診察や検査によって得られた客観的な情報です。 具体的には、体温や血圧などのバイタルサイン、血液検査や画像検査の結果などが挙げられます。 * -A（Assessment評価）- 主観的情報と客観的情報を総合的に判断し、患者さんの状態を評価した結果を記述します。 ここでは、問題の特定や診断名の記載などが行われます。 * -P（Plan計画）- 評価に基づいて、今後どのような治療や検査を行うのか、具体的な計画を立てます。 投薬内容やリハビリテーション計画、さらなる検査の必要性などが含まれます。 SOAPを用いることで、医療従事者は共通のフォーマットで情報を共有できるため、診療の継続性やチーム医療の効率性が向上します。また、問題点や治療方針が明確になることで、患者さん自身も自身の健康状態や治療内容を理解しやすくなるというメリットもあります。
2024.09.10
看護技術
検査

医療現場の略語：Dxって？

医療の世界では、正確な情報伝達が欠かせません。しかし、限られた時間の中ですべてを丁寧に説明することは容易ではありません。そこで活躍するのが「Dx」のような略語です。 Dxは「診断」を意味する英語「Diagnosis」を短縮した言葉で、医療現場で頻繁に使用されています。カルテや診療記録など、医療従事者同士が情報を共有する際に、Dxという略語を用いることで、簡潔かつスムーズなコミュニケーションが可能になります。 例えば、患者のカルテに「Dx肺炎」と記載されていれば、その患者は肺炎と診断されたことが一目でわかります。このように、Dxは医療従事者にとって、情報を効率的に理解し、共有するための重要なツールと言えるでしょう。 ただし、医療現場以外では、Dxはあまり一般的ではありません。そのため、患者さんとの会話で使用する際には、誤解を避けるために「診断」という言葉に置き換えるなど、状況に応じて使い分けることが重要です。
2024.09.10
検査
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医療現場の略語：Dxってなに？

医療現場では、正確な情報を簡潔に伝えることが非常に重要です。そのために、様々な略語が日常的に使われています。その中でも「Dx」は「診断」を意味する言葉で、医療従事者の間で広く使われています。 この「Dx」は、英語の「Diagnosis」を省略した形です。診察記録やカルテには、患者さんの症状や検査結果など、多くの情報が書き込まれます。限られたスペースに効率的に情報を記録するため、「診断」のような頻繁に登場する言葉は、短い「Dx」で代用されるのです。 例えば、「急性胃腸炎」と診断された場合、「急性胃腸炎　Dx」のように記録されます。これは、医師や看護師が情報を共有する際に、一目で診断内容を理解できるという利点があります。このように、「Dx」は医療現場において、円滑な情報伝達に役立つ重要な役割を担っているのです。
2024.09.10
検査
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